行政复议申请书

 

申  请  人：    性别     民族           身份证号：          

住      址：             

委托代理人：    性别     民族           身份证号：

住      址：

被申 请 人： 

法 人代 表：             职务：                                  

行政复议请求：请求  

   事实和理由：

 

 

 

此致

周口市人民政府                                            

                                                                                                    　　　

申请人 ：

年  月  日