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发文机关 周口市人民政府办公室 成文日期 2020-12-31
发文字号 周政办〔2020〕52号 发布日期 2021-01-08
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周口市人民政府办公室

关于印发周口市全面做实基本医疗保险和

生育保险市级统筹实施方案的通知

周政办〔202052


各县(市、区)人民政府,市经济开发区、城乡一体化示范区、港口物流产业集聚区管委会,市人民政府有关部门:

《周口市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 



2020年1231


周口市全面做实基本医疗保险和生育保险

市级统筹实施方案

为全面做实我市基本医疗保险(含职工大额补充医疗保险)和生育保险市级统筹,完善基本医疗保险基金(以下简称“基金”)统筹制度,增强基金互助共济和抗风险能力,推动基本医疗保险和生育保险制度健康持续发展,构建公平、规范、高效、可持续的医疗保障体系,根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)精神,按照《河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》(豫政办〔2020〕31号)要求,结合我市实际,制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,增强医疗保障的公平性、协调性,使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

(一)政府主导。基金由市级统一预算并组织实施,市、县级政府按管理权限落实参保、征缴、城乡居民基本医疗保险财政补助资金和医疗救助资金筹集、基金监管等责任,确保基金平稳运行。

(二)维护公平。在全市范围内统一基本医疗保险和生育保险政策,保障参保人员待遇水平总体不降低,实现参保人员依法参保缴费,公平享受相应的基本医疗保险待遇和生育保险待遇。

(三)风险共济。实行基金市级集中统一管理、统筹调剂使用,合理均衡县(市、区)之间基金负担,提高基金整体抗风险能力。

(四)责任分担。按照基金统一收支、经办分级负责、缺口合理分担的原则,建立权利与义务相对应、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市、县两级政府责任分担机制。

(五)优化服务。加强经办服务队伍建设,推进医疗保障服务标准化、规范化,建立统一集中的医保信息平台,制定统一规范的经办服务流程,提升医疗保障公共服务水平。

三、目标任务

2021年6月30日前,全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹,实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”。

四、统筹内容

(一)统一基本政策。全市范围内执行统一的基本医疗保险和生育保险参保范围、缴费基数、缴费比例、缴费年限、个人账户划入办法以及城乡居民基本医疗保险财政补助和个人缴费标准等政策,确保参保人员依法缴费,公平享受相应保险待遇。

(二)统一待遇标准。落实医保待遇清单制度,执行统一的基本医疗保险目录和支付政策,统一的普通门诊、门诊重症慢性病、门诊特殊疾病病种、住院医疗、大额补充医疗保险等待遇及支付标准,统一的生育保险待遇及支付标准。

(三)统一基金管理。基金实行市级统收统支和市级财政专户管理,按照险种分别建账、分账核算、分别计息、专款专用,不得相互挤占和调剂。

1.预决算管理。市级医保部门会同财政、税务部门按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,每年12月31日前,根据全市各县(市、区)近三年的基金收支情况,统一编制下年度全市基金收支预算草案,按程序报批后,下达各县(市、区)年度收支计划;每年3月31日前,编制上年度全市基金收支决算草案,按程序报批后执行。

2.市级统收。税务部门征收的医疗保险费直接上解至市级国库,再按规定划转至市级财政专户。各级财政补助中,中央、省、市的财政补助直接由市级统一划转至市级财政专户;各县(市、区)财政补助(含关闭破产企业财政负担部分费用等)按照规定配套时间上解至市级国库,再按规定划转至市级财政专户。省财政直管县将各级财政应负担的资金按照规定时间划转至市级财政专户。

3.市级统支。市级医保部门建立全市基金支出账户,根据基金预算和各县(市、区)上年度基金支出情况,在基金统收后拨付12个月的支付备用金至各县(市、区)基金支出户,此后按月核定并拨付各县(市、区)医保部门申请的基金。

(四)统一经办管理。加强医保公共服务标准化、规范化建设,全市执行统一的基本医疗保险和生育保险业务经办工作流程和服务规范,推进医保一站式服务、一窗口办理、一单制结算,促进医保公共服务均等可及。

(五)统一定点管理。全市执行统一的定点医药机构协议管理办法,对申请纳入协议管理范围的医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作流程。加强定点医药机构医保协议签订管理和协议执行监管,定期组织开展协议履行情况监督检查。

(六)统一信息系统。执行全省统一的政务数据编码标准,建立信息共享机制,构建全市统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统,实现数据向上集中、服务向下延伸,以满足基金统收统支管理要求。

五、工作责任

(一)妥善处理历史遗留问题

1.开展基金审计。2020年12月底前,市审计部门统一组织开展各县(市、区)基金运行情况审计,全面摸清底数,查实相关历史遗留问题。

2.妥善处理遗留问题。市级统筹前的历史遗留问题由各县(市、区)政府(含管委会,下同)负责。对财政历年拖欠的医疗保险费(含按规定应当配套的城乡居民基本医疗保险财政补助资金、城镇职工基本医疗保险、生育保险、大额补充医疗保险、破产改制单位配套资金等相关费用),在2021年5月31日前补缴到位;对困难企业欠缴的医疗保险费,在2021年5月31日前补缴到位;医保经办机构拖欠定点医药机构的合理费用,在2021年1月31日前结清(含2020年12月应支付费用);基本医疗保险中个人(家庭)账户未单独建账的或统筹基金、个人账户基金混用的,根据医保系统个人账户余额做实个人账户基金(2020年12月31日数据);各项历史遗留问题清算完毕后,各县(市、区)基金累计结余为负的,由当地财政在2021年5月31日前补足。基金累计结余缺口较大,规定时间内难以补足的,由县(市、区)政府形成分批次补足方案,报市政府同意后,由市级财政分批次从财政转移性支付中代扣。

3.上解累计结余基金。2020年12月31日前,各县(市、区)按照基金统收项目将累计结余基金统一归集上解至市级财政专户。对各县(市、区)之前已与金融机构签订合作协议以及通过转存定期或购买国债等方式储存结余的基金,协议期满后按已有协议约定及时收回本息,并全额上解至市级财政专户管理。

(二)建立风险储备金

按照预算年度,建立市级风险储备金。风险储备金为基金当期收入的10%(城乡居民基本医疗保险风险储备金为当年总收入扣除大病保险筹资总额后的10%),用于弥补当期收不抵支的县(市、区)基金缺口。风险储备金筹集比例可由市级医保、财政部门根据全市基金运行情况按程序适时调整。

(三)合理分担基金缺口

按照预算管理,各县(市、区)收入大于计划,支出小于计划为完成预算。一个预算年度内,县(市、区)完成收支计划,基金当期出现赤字的,优先使用风险储备金弥补;县(市、区)收支计划均未完成,基金当期出现赤字的,缺口直接由县(市、区)财政负担;县(市、区)支出计划完成,收入计划未完成,当期基金出现赤字的,优先使用基金结余弥补,不足部分由县(市、区)财政负担;县(市、区)收入计划完成,支出计划未完成,基金当期出现赤字的,优先使用基金结余弥补,不足部分,由风险储备金和县(市、区)财政按比例分担。基金结余弥补后基金当期缺口占当期收入的5%以内(不含5%)部分,风险储备金承担50%,县(市、区)财政承担50%;5%至10%(不含10%)部分,风险储备金承担30%,县(市、区)财政承担70%;10%至15%(不含15%)部分,风险储备金承担15%,县(市、区)财政承担85%;15%至20%(不含20%)部分,风险储备金承担5%,县(市、区)财政承担95%;20%以上部分全部由县(市、区)财政负担。

风险储备金和县(市、区)财政分担比例可由市级财政、医保部门根据全市基金运行情况适时调整。

全市基金结余不足时,市级医保部门可会同相关部门根据实际情况调整基本医疗保险和生育保险政策。

各县(市、区)未经市级医保部门批准自行制定政策、调整待遇,基金当期运行出现赤字的,由各县(市、区)政府财政自行承担。

六、保障措施

(一)严格预算编制执行市级医保、财政、税务部门要细化预算编制,强化预算执行,规范预算调整程序加强预算执行监管,及时发现预算编制和执行中的问题,建立健全预算和决算相互反映和相互促进的工作机制,规范基金收支管理,保障基金平稳运行。

(二)强化扩面征缴各县(市、区)政府负责本行政区域内医疗保险参保和基金筹集工作。按照“政府主导、税务承办、部门协同、上下联动”的原则,完善参保缴费政策,健全征缴组织体系,优化征缴服务方式,将基层代征手续费纳入财政预算并及时支付,进一步规范和简化医保征缴流程,调动基层代征人员工作积极性,提高费款征缴效率和质量。

(三)完善医疗保障制度市级医疗保障部门要根据市经济社会发展水平,统筹考虑各方面承受能力,坚持尽力而为、量力而行,科学确定筹资水平,实事求是确定保障范围和标准建立管用高效的医保支付机制,促进基本保险、大病保险、医疗救助等各类医疗保障互补衔接,提高经办管理和公共服务水平,增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性,保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

(四)强化基金监督管理基本医疗保险基金专款专用,不得用于平衡财政预算。市、县医保部门要会同相关部门定期对基金征缴、支付及管理等环节开展监督检查,及时发现查处存在问题,严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全完整。加强对基金运行情况的动态监测,建立基金运行风险预警机制,制定切实可行的基金运行风险处置预案。

七、工作要求

(一)加强组织领导。各县(市、区)要提高政治站位,强化大局意识,切实把这项工作摆上重要位置,严格按照工作部署,做到主要领导亲自过问,分管领导具体负责,一级抓一级、层层抓落实,确保领导到位、责任到位、工作到位。

(二)加强协同配合医保、财政、税务、人力资源社会保障、审计等部门要各司其职、协调配合,形成工作合力。医保部门要做好基本医疗保险市级统筹工作的组织实施,会同关部门制定相关配套政策。财政部门要会同关部门做好基金收支预算,加强基金财政专户管理,及时足额安排城乡居民医保财政补助资金。人力资源社会保障部门要会同关部门做好全民参保工作,做好基本医疗保险信息系统的对接工作。税务部门要依法履行征缴职责,做好医疗保险费的征收工作。审计部门要做好市级统筹前基金审计工作。市医保局要会同市财政局、市税务局、市人力资源社会保障局,加强对各县(市、区)实施市级统筹情况的督促检查,及时总结经验,研究解决问题,确保市级统筹工作稳步推进。

(三)加强宣传引导要加强正面宣传和舆论引导,充分发挥传统媒体、新媒体作用,对相关政策进行深入解读,及时回应社会关切,让广大群众了解政策、支持政策




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