各县（市、区）人民政府，市经济开发区、城乡一体化示范区、港口物流产业集聚区管委会，市人民政府有关部门：

《周口市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

2022年5月12日        

 

周口市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

 

第一章  总    则

第一条  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号），结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。

第三条  坚持协同联动，健全门诊保障机制和完善个人账户制度同步推进，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

第四条  市医保部门负责牵头组织实施我市职工医保普通门诊统筹有关工作，财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门密切协作配合。

第二章  职工医保普通门诊统筹待遇水平

第五条  建立职工医保普通门诊统筹制度。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。

（一）起付标准。基层定点医疗机构普通门诊统筹不设起付标准；二级及以上定点医疗机构普通门诊统筹起付标准按次设定，每次50元。

（二）支付限额。一个参保年度内，在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额为1500元，退休人员年度最高支付限额为2000元。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。2022年度普通门诊统筹最高支付限额为年度最高支付限额的1/2。

（三）支付比例。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，在职职工在三级定点医疗机构就医的支付比例为50%，在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例为55%，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点；参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。

（四）支付范围。将符合基本医疗保险规定的门诊费用，纳入职工医保普通门诊统筹基金支付范围。

第六条  参保人员办理基本医疗保险关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更统筹基金支付比例和年度最高支付限额。

第三章  个人账户使用管理

第七条  改进职工医保个人账户计入办法：

（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；

（二）退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度根据实施改革上一年度我市基本养老金月平均水平的2%确定，根据我市基本养老金月平均水平变化及医保基金可承受能力，市医疗保障部门会同相关部门可适时调整；

（三）关闭破产等企业退休人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入。

第八条  规范个人账户使用范围。个人账户的使用范围包括：

（一）主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；

（二）可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（三）可用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

第九条  个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十条  参保人员办理基本医疗保险关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更个人账户划入额度和办法。

第四章  医疗服务与就医管理

第十一条  职工医保普通门诊统筹按属地管理原则实行定点医疗机构服务协议管理。逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。积极探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

第十二条  参保人员在市统筹区域内职工医保普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医，持社会保障卡或医保电子凭证直接结算。

第十三条  异地居住人员（包括异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员，下同）按规定办理异地就医备案手续后，应在居住地选择开通异地门诊费用直接结算的定点医疗机构就医，持社会保障卡或医保电子凭证直接联网结算。

第十四条  规范定点医疗机构医疗服务行为。定点医疗机构在参保人员就医过程中要因病施治，严格掌握适应症，引导参保人员合理就医，做到合理诊疗、合理收费。

第十五条  参保人员因下列情形发生的门诊医疗费用，基金不予支付：

（一）不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；

（二）参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用；

（三）参保人员所在用人单位或个人待遇暂停期间发生的医疗费用；

（四）参保人员在非普通门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（五）异地居住人员在备案居住地未开通异地就医门诊直接结算的定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（六）未遵守相关代为开药规定发生的医疗费用；

（七）未遵守就医实名制要求发生的医疗费用；

（八）未遵守因病施治原则，不符合诊疗要求的医疗费用；

（九）虚开、多开、弄虚作假的医疗费用；

（十）伪造、变造门诊处方或门诊检查报告单涉及的医疗费用；

（十一）利用享受医疗保障待遇的机会非法获取利益或诱导、协助他人非法获益的；

（十二）其他违反医疗保障规定的费用。

第五章  管理与监督

第十六条  建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，建立医保基金安全防控机制，严厉打击“挂床”住院、诱导住院、不合理检查用药、个人账户套现等违法违规行为，确保医保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析、考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

第十七条  按照国家、省医疗保障信息平台建设的统一部署，稳步推进门诊费用异地就医直接结算。

第十八条  通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

第六章  政策协同与付费机制

第十九条  加强政策协同。按照省定门诊慢特病病种目录和统一的病种认定标准，逐步完善门诊慢特病保障政策措施，根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。

第二十条  健全与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。落实医保药品支付标准有关政策，通过调整个人自付比例等方式，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第七章  组织实施

第二十一条  强化组织领导。职工医保门诊共济保障机制由市级负责组织实施，各县（市、区）按要求负责具体落实，上下联动，稳妥推进，妥善处理改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。

第二十二条  强化部门协同。医保、财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要密切配合、形成合力，确保改革有序推进。医保部门牵头做好职工医保普通门诊统筹有关工作，财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要根据工作职责，做好医保基金使用管理、规范定点医疗机构诊疗行为、及时提供我市退休人员平均基本养老金数据等工作。

第二十三条  强化政策宣传。广泛宣传建立健全门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用和医疗保险共建共享、互助共济的重要意义，创新宣传方式，准确解读政策，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

第八章  附    则

第二十四条  根据国家、省、市有关政策规定及医保基金收支情况和可支撑能力，市医疗保障部门会同有关部门可对普通门诊统筹、门诊慢特病等待遇标准进行适当调整。

第二十五条  本细则自2022年6月30日起施行。